Sparen auf Kosten des Personals in Kliniken: Folgen der Gesundheitsreform der Merz-Regierung

Als ersten Teil der geplanten Sozialreformen hat die Merz-Regierung im Sommer das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz verabschiedet. Es wird negative Folgen für die Arbeitsbedingungen des Pflegepersonals in Krankenhäusern haben. Während hier in den vergangenen Jahren einige Verbesserungen erreicht worden waren, sind diese nun grundlegend gefährdet. Es droht erneut ein Sparen auf Kosten des Personals.

Das Gotteswort, „Der Mensch lebt nicht vom Brot allein“ beinhaltet zunächst einmal den Satz „Der Mensch lebt vom Brot“, schrieb Günter Dürig 1953 in seinem nach wie vor überzeugenden Plädoyer für eine Auslegung des grundgesetzlichen Sozialstaatsprinzip nach den gemeinsamen Vorstellungen der konkreten historischen Sozialbewegung. Was man statt mit der Bibel, wenn man mag, auch mit der Dreigroschenoper und dem Lehrsatz vom Vorrang des „Fressen“ vor der „Moral“ begründen kann, ist im Nachgang des AfD-Wahlerfolges in Sachsen-Anhalt wieder in aller Munde. Schrecklicher Verdacht: Steigt die Bereitschaft, rechtsextreme Bestrebungen zu unterstützen, wenn Pflegeheime unbezahlbar werden, die Wartezeiten für Arzttermine stetig steigen und das Pflegepersonal im Krankenhaus dauerhaft überlastet ist? Wie sich Korrelation und Kausalität beim Zusammenhang von Infrastrukturabbau und Rechtsextremismus verhalten, ist umstritten. Der kluge Politikwissenschaftler Floris Biskamp hat zwar jüngst gezeigt, dass die Arbeiterschaft die AfD durchaus in Kenntnis ihrer marktliberalen Wirtschafts- und Sozialpolitik und vorrangig aus Gründen der Migrationspolitik wählt. Zugleich empfiehlt er den „sozialpolitisch ambitionierten Parteien“ aber, im Wettbewerb mit der AfD darauf hinzuarbeiten, „dass Wähler:innen den Staat im Allgemeinen und den Wohlfahrtsstaat im Besonderen wieder als etwas wahrnehmen, das zur Verbesserung der Lebensbedingungen beiträgt.“ Dieser Beitrag begründet, warum die aktuelle Gesundheitsreform geeignet ist, das Gegenteil zu bewirken.

Die jüngeren Reformen im Krankenhauswesen waren – unabhängig von der das Ressort leitenden Partei – stark geprägt von einer wirkmächtigen gesundheitsökonomischen Erzählung, die im Personal der Krankenhäuser vorrangig ein Produktivitätsproblem entdeckt und mit dieser These die Arbeit der Reformkommissionen geprägt hat. Trotz der für die Beschäftigten in ihrem Arbeitsalltag täglich konkret erfahrbaren Arbeitsüberlastung und trotz dramatischer Missstände durch Personalmangel, ist die Idee wirkmächtig, Deutschland „leiste“ sich heute zu viele Pflegekräfte und Ärzt:innen.

Die Krankenhausreform aus dem Hause Lauterbach verfolgte mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz noch das Ziel, dieses „Effizienzproblem“ anzugehen, in dem die Zahl der Krankenhäuser reduziert wird. Die Argumentation lautete: Wenige große Krankenhäuser haben einen geringeren Personalbedarf pro Behandlungsfall als viele kleine, weshalb in den großen Kliniken dann effizienter gearbeitet wird und gleichzeitig weniger Überlastung beim Personal eintritt. Richtig ist, dass ein sinnvoll und bedarfsorientiert geplantes Krankenhauswesen davon absehen würde, kleine Kliniken verschiedener Träger in Ballungsräumen nebeneinander aufzureihen. Richtig ist aber auch, dass eine flächendeckende Versorgung gerade in den entlegenen Regionen der Flächenbundesländer auch kleinere Einheiten benötigt. Während aktuell noch unklar ist, wie sich die erst in Zukunft „scharf gestellte“ Lauterbach-Reform in der Praxis tatsächlich auswirken wird, ist die Merz-Regierung mit dem GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz vom 24.7.2026 bereits dazu übergegangen, wieder unmittelbar bei der Finanzierung des Personals im Krankenhaus zu sparen.

Verständlich werden die Zusammenhänge erst vor dem Hintergrund des Finanzierungssystems im deutschen Krankenhauswesen. Bis zum Jahr 2003 wurden die allgemeinen Krankenhausleistungen über krankenhausindividuelle Pflegesätze vergütet, die für jeden Tag im Krankenhaus zu zahlen waren. Dann stellte die rot-grüne Bundesregierung die Krankenhausfinanzierung auf diagnosebezogene Fallgruppen um, sogenannte Diagnosis Related-Groups (DRG), bei denen stationäre Behandlungsfälle nach pauschalierten Preisen vergütet werden. Die Vergütung aller Behandlungen richtet sich seitdem grundsätzlich nach diesen Pauschalen – unabhängig davon, welche Personalkosten tatsächlich anfallen. Das setzte gezielte Anreize, im „nicht erlösrelevanten“ Pflegepersonalbereich zu sparen, und zugleich möglichst viele Fälle zu behandeln. In der Einführungsphase der DRGs und auch in den folgenden Jahren ging dies tatsächlich mit einem Personalabbau in den Krankenhäusern einher. Wenn alle Krankenhäuser eines Landes um die günstigste Kostenstruktur konkurrieren und zugleich gesetzlich verpflichtet sind, inhaltsgleiche medizinische Leistungen zu erbringen, entsteht ein klarer wirtschaftlicher Anreiz: Gespart wird dort, wo Personal möglichst wenig zum Erlös beiträgt. Die Überlastung des politisch gezielt ausgedünnten Personals führte zu einem Exodus der Beschäftigten, die ihre Arbeitszeit reduzierten oder ganz aus dem Beruf ausstiegen.

Der Protest gegen diese Zustände wurde schließlich so groß, dass Ende 2018 – fun fact: unter Gesundheitsminister Spahn – beschlossen wurde, die Pflegepersonalkosten der unmittelbaren Patient:innenversorgung auf bettenführenden Stationen aus der DRG-Vergütung auszugliedern und umfassend über ein krankenhausindividuelles Pflegebudget nach dem sogenannten Selbstkostendeckungsprinzip zu finanzieren. Dadurch wurde es ökonomisch unattraktiv, beim Pflegepersonal zu sparen und attraktiv, Personal aufzubauen. Die Regelung führte leider aufgrund handwerklicher Defizite zu einigen Problemen in der praktischen Umsetzung und zur Verlagerung nicht-pflegerischer Hilfstätigkeiten, wie beispielsweise Bettenmachen oder Essen ausgeben, auf Pflegepersonen. Dennoch war die Grundidee, den im Vergütungssystem verankerten Anreiz zum Sparen beim Pflegepersonal und die damit verbundene Abwärtsspirale aus Einsparung, Überlastung und Ausstieg aus dem Job aufzuhalten, richtig. Und sie hat durchaus gewirkt: die Anzahl des Pflegepersonals und die Vergütung sind seitdem merklich gestiegen.

Dies bedeutet freilich nur, dass ein Personalstand erreicht ist, der zum Teil minimalen Qualitätsanforderungen genügt. Dieser insoweit durchaus erfolgreiche Weg wurde nun beendet.

Damit das Krankenhausfinanzierungsrecht nicht zu einfach wird, ergibt sich das regelungstechnisch aus einem in Abs. 2a des § 6a Krankenhausentgeltgesetz (KHEntG), der Vorschrift zum Pflegebudget, niedergelegten System von Regel-Ausnahme und Ausnahmen-Ausnahme, wobei allerdings in Sonderfällen natürlich etwas ganz anderes gilt. Mit der für normale menschliche Kommunikation notwendigen Komplexitätsreduktion ausgedrückt geschieht Folgendes: Das Pflegebudget wird zwar nicht, wie von der Finanzkommission Gesundheit gefordert, abgeschafft, aber auf Basis des Jahres 2026 gedeckelt. Es kann zukünftig nur noch in einem begrenzten Umfang wachsen – in den Jahren 2027–2029 im Umfang der Grundlohnrate gekürzt um einen Prozentpunkt. Niedrigere tatsächliche Personalkosten führen so automatisch zu Kürzungen im Folgejahr. Und: Krankenhäuser, die zu wenig Pflegepersonal haben, können dieses nicht mehr ohne Weiteres bedarfsgerecht aufstocken.

Auch bei den Gehältern drohen erhebliche Verschlechterungen. Seit 2024 wurden Tariferhöhungen in den Krankenhäusern vollständig von den Kostenträgern refinanziert. Künftig werden Tarifsteigerungen oberhalb des Veränderungswerts nur noch hälftig berücksichtigt.

Das alles ist kompliziert, bedeutet aber letztlich: Steigende Kosten beim Pflegepersonal durch Personalaufbau und Tariflohnerhöhungen werden sich in Zukunft wieder ökonomisch negativ auf die Krankenhäuser auswirken (konkretes Rechenbeispiel hier). Es droht aufgrund des ohnehin bestehenden massiven Finanzdrucks erneut eine „gefährliche Sparspirale“ und ein verstärkter Fokus der Krankenhäuser allein auf die besonders gewinnbringenden Tätigkeitsbereiche. Das Bündnis „Krankenhaus statt Fabrik“, in dem auch ver.di vertreten ist, sieht in der Neuregelung eine „Vorstufe der Abschaffung“ des Pflegebudgets. In der Rechtsberatungspraxis wird davon ausgegangen, die Deckelung des Pflegebudgets werde insbesondere Universitätskliniken und große Verbünde wirtschaftlich treffen, mithin genau jene Krankenhäuser, die die Lauterbach-Reform eigentlich fördern wollte.

Insbesondere kommunale Träger, die die Tarifverträge des öffentlichen Dienstes anwenden, deren Tarifsteigerungen deutlich oberhalb des Veränderungswertes liegen, sind bereits in diesem Jahr von Unterfinanzierung aufgrund der eingeschränkten Refinanzierung von Tarifsteigerungen betroffen. Die negativen Auswirkungen der Neuregelung auf die Arbeitsverhältnisse sind schon jetzt spürbar. Die Charité begründet die Kündigung des Tarifvertrags-Entlastung zum Jahresende 2026 mit der durch die Reform erzeugten finanziellen Unsicherheit. Der Tarifvertrag konnte nach einem beispiellosen Arbeitskampf abgeschlossen werden. Aktuell laufen Verhandlungen und Arbeitskämpfe, inklusive eilgerichtlicher Entscheidungen.

Das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz führt aber nicht nur zu einer prekären Refinanzierung der Pflegepersonalkosten und von Tariflöhnen. Es spart auch gleich doppelt bei der Qualität der Pflegeleistungen (zum bisherigen System ausführlich hier).

Zunächst finden sich in den sogenannten Leistungsgruppen, die mit der Lauterbach-Reform eingeführt worden waren, die zwischenzeitlich vorgesehenen Vorgaben zum Pflegepersonal nicht mehr. Die Leistungsgruppen sind wichtig. Sie entscheiden zukünftig darüber, welche Leistungen Krankenhäuser überhaupt abrechnen dürfen (§ 8 Abs. 4 S. 4 KHEntgG). Mit ihnen wird für bestimmte Behandlungsbereiche (z.B. „Allgemeine Innere Medizin“) festgelegt, welche Mindestanforderungen ein Krankenhaus in apparativer (es muss z.B. röntgen können) und personeller Hinsicht (z.B. stetige Verfügbarkeit von min. drei Fachärzt:innen für Innere Medizin) erfüllen muss, damit es in diesem Bereich Behandlungen abrechnen darf. Die Leistungsgruppen finden sich als Teil des Sozialversicherungsrechts im SGB V, werden aber durch die Landesbehörden nach § 6a Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) im Rahmen ihrer Krankenhausplanung zugewiesen.

Auf Drängen der Bundesländer wurden die Vorgaben zur Pflege nun aus den Leistungsgruppen entfernt. Die Pflegequalität spielt damit für das entscheidende Steuerungsinstrument des Krankenhauswesens aktuell schlicht keine Rolle. Die Begründung dafür, 50 Prozent der Krankenhäuser könnten selbst die minimalen Qualitätsanforderungen in der Pflege faktisch nicht erfüllen, spricht jedenfalls deutlich gegen die Annahme der Finanzkommission, es sei bereits ein ausreichendes Niveau des Personals erreicht, weshalb auf einen weiteren Aufbau verzichtet werden könne.

Die unbeliebten Pflegepersonaluntergrenzen wären wohl tatsächlich kein guter Anknüpfungspunkt für die Leistungsgruppen gewesen. Ohnehin sollte dieses Instrument eigentlich sukzessive durch die Pflegepersonalbemessungsverordnung auf Basis des § 137k SGB V a.F. aufgehoben werden. Die Idee war hier – aufbauend auf einem von ver.di, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Deutschen Pflegerat entwickelten Personalbemessungskonzept – den tatsächlich in der Behandlung anfallenden Pflegebedarf mit dem vorhandenen Personal abzugleichen, um Defizite sichtbar zu machen. Das wird nun allerdings nicht mehr geschehen. Denn dieses Konzept zur Personalbemessung ist durch das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz ersatzlos entfallen.

Bestehen bleibt – neben einer Generalklausel – allein die Pflegepersonaluntergrenzenverordnung (PpUGV). Diese legt auf Basis der Personalbesetzung in den 25 Prozent der am schlechtesten ausgestatteten Krankenhäuser eine Untergrenze für die Versorgung fest. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft spricht deshalb zutreffend von einer „Regelbesetzung auf Mindestniveau“. Die Untergrenze erfasst weder den tatsächlichen Behandlungsbedarf, noch garantiert sie eine angemessene Pflegequalität.

Das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz hat damit alle Verbesserungen, die für die Arbeitsbedingungen des Pflegepersonals in den letzten zehn Jahren erreicht worden sind, auf einen Schlag abgeräumt. In der Folge drohen eine Verschlechterung der Arbeitsbedingungen und eine erneute Personalflucht. Es ist nicht unwahrscheinlich, dass auf die verschlechterte Situation dann in einigen Jahren wieder mittels eines hektisch und unter Zeitdruck fehlerhaft zusammengefertigten „Verbesserungsgesetzes“ reagiert werden muss, was wiederum erheblichen Mehraufwand für alle Beteiligten erzeugt. Die politischen Verantwortungsträger:innen werden dann mit ernster Miene auf die „demographische Entwicklung“ und den „Fachkräftemangel“ verweisen.

Dass zahlreiche Pflegekräfte ihrem Ausbildungsberuf den Rücken kehren, ist kein Naturgesetz. Es ist vielmehr, wie die aktuelle Reform erneut zeigt, das Resultat bewusster politischer Entscheidungen. Möglicherweise ließe sich der Kreislauf aus Personalabbauförderungsgesetzen und darauf folgenden Personalstärkungsgesetzen durchbrechen, wenn Krankenhäuser nicht primär als Wirtschaftsunternehmen mit personalbedingtem „Produktivitätsproblem“ gesehen würden. Sie sind in erster Linie Einrichtungen zur bedarfsorientierten Behandlung kranker Menschen und sollten entsprechend finanziert werden. Auf diesem Wege könnte dann möglicherweise auch das Vertrauen der Menschen in den Wohlfahrtsstaat zurückgewonnen werden.